Благодійний Фонд “Майбутнє сиріт” спільно з службою у справах дітей Тернопільської облдержадміністрацією реалізовують благочинну програму  “Запроси дитину  на свята у родину” ( далі-Програма), яка передбачає можливість для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування провести свята у родинах, які виявили бажання їх забрати з інтернатного закладу на період весняних канікул та Великодніх свят 2019 р.
       Учасникам Програми необхідно заповнити анкети в службі у справах дітей за місцем проживання (анкета додається) або у БФ “Майбутнє сиріт. 

       Сім”ї, які виявили бажання долучитись до Програми, звернувшись до служби у справах дітей Чортківської райдержадміністрації надають:
- заяву (із зазначенням фактичного місця проживання і контактних номерів телефону);
- копію паспортів;
- довідки про те, що кандидати не перебувають на обліку в психіатра і нарколога;
- довідку про наявність чи відсутність судимості.
 За додатковою інформацією звертайтесь в службу у справах дітей райдержадміністрації за адресою:
48500 м. Чортків, вул. Шевченка 23, тел. 2 09 49.

Начальник служби                                                          Василь КОРНАК

 

 

 

Анкета

учасника акції «ЗАПРОСИ ДИТИНУ З ІНТЕРНАТУ НА СВЯТА У РОДИНУ»

 

 

 

Дата _____________________

 

Анкета

учасника акції «ЗАПРОСИ ДИТИНУ З ІНТЕРНАТУ НА СВЯТА У РОДИНУ»

______________________________________________________________________________

Заповніть, будь ласка, усі графи, даючи найбільш повні відповіді на питання

 

1. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ:

 

ПІБ___________________________________________________________________________

Адреса проживання _____________________________________________________________

Контактний телефон_____________________________________________________________

Електронна пошта (друкованими літерами)___________________________________________

Дата народження _______________________________________________________________

Національність/Громадянство_____________________________________________________

 

2. ОСВІТА

 

Вкажіть рівень освіти і спеціальність, яку Ви здобули?

 

______________________________________________________________________________

 

 3. ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ

 

Вкажіть місце Вашої роботи на даний момент: _______________________________________

Назва організації:_______________________________________________________________

Посада _______________________________________________________________________

Контакти (роботи):_______________________________________________________________

 

4. ЗАЦІКАВЛЕННЯ, ХОБІ

 

Чим Ви любите займатись у вільний час?

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

5. СІМЕЙНИЙ СТАН

 

?  Одружений (заміжня)

?  Громадянський шлюб

?  Розлучений (розлучена)

?  Вдівець (вдова)

?  Неодружений(-а)

 

5.1. Будь ласка, розкажіть нам про членів Вашої сім’ї:

 

№ п/п	Члени сім’ї	Вік	Клас (дітей)	Характер сімейних взаємовідносин  (мама, сестра, брат, син і т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

6. ЖИТЛОВО-ПОБУТОВІ УМОВИ:

 

6.1. Вкажіть, де ви проживаєте на даний момент: (необхідне підкресліть)

 

- квартира, приватний будинок, орендоване житло?

Інше________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6.2. Чи згідні усі члени Вашої сім’ї, що Ви запросите до себе в гості вихованця (ів) інтернатного закладу? (відмітьте)

 

- Так

- Ні

- Важко сказати

- Інше__________________________________________________________________________

 

6.3. Чи є у Вас домашні улюбленці? (Якщо так, то вкажіть які саме) ______________________________________________________________________________

 

7. ПРОСИМО, ЯКОМОГА ДЕТАЛЬНІШЕ ДАЙТЕ ВІДПОВІДІ НА НАСТУПНІ ЗАПИТАННЯ:

7.1. Чому Ви хочете взяти участь в акції «Запроси дитину на свята у родину»?  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2. Чи мали Ви досвід взаємодії з вихованцями (ем) інтернатних закладів? ______________________________________________________________________________

7.3. Які Ваші очікування від дитини (дітей), яку (яких) Ви б хотіли запросити до себе в гості?

Вік________________       Стать___________________          Кількість дітей _____________

7.4. Чи готові Ви запросити до себе в гості на свята «дитину з особливими потребами»? (незначні вади у фізичному чи розумовому розвитку) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.5. На скільки часу Ви готові взяти дитину (на канікули або на свята)?

3 дні;           5 днів;               1 тиждень;        10 днів;                  2 тижня;

7.6. Чи маєте Ви власний транспорт (щоб забирати і привозити вихованця в заклад)?

- Так ?

- Ні ?

- Можу орендувати при необхідності ?

 

8. В ЦІЛЯХ ДОТРИМАННЯ ПРАВ І ІНТЕРЕСІВ ДИТИНИ (у тому числі її безпеки і здорового розвитку) МИ ПРОСИМО ВАС, ДАТИ ВІДПОВІДІ НА НАСТУПНІ ЗАПИТАННЯ:

 

8.1. Чи вживаєте Ви:

 

- алкоголь     так ____, ні_____ /  якщо так, то як часто? ___________________________________________________________________________

- тютюнові вироби  так ____, ні_____ /

 

8.2. Чи готові Ви принести необхідні довідки (документи) за місцем Вашого проживання:

* довідка з психіатричної лікарні ?

* довідка від нарколога ?

* довідка про несудимість (МВС) ?

* акт обстеження житлово-побутових умов (служба у справах дітей) ?

 

8.3. Чи були Ви раніше позбавлені батьківських (опікунських) прав?

Так_________ ні __________

Якщо так, конкретизуйте, будь ласка_______________________________________________

 

8.4. Чи дозволяєте Ви, використати Ваші фото і коментарі, зроблені в процесі Вашої участі в благодійній акції в цілях популяризації ідеї благодійності та сімейних форм виховання?

 

Так________ ні _________

 

8.5. Як Ви дізнались про акцію «Запроси дитину на свята у родину»?

• Афіші (сіті-лайти, в транспорті, на вулиці);
• ЗМІ;
• Друзі, рідні, знайомі;
• Соціальна служба;
• Соціальні мережі; Інше _______________________________________________________

 

ОСОБИСТІ  РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

Будь ласка, вкажіть контакти Вашої Сільської ради / Керуючого об’єднаної громади / Служби у справах дітей, з метою перевірки інформації, що була надана Вами:

 

ПІБ:___________________________________________________________________________

 

Місто/село/область____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Телефон (моб):_________________________________________________________________

 

Підпис ___________________