Гусятинська районна державна адміністрація
48201, смт.Гусятин, провулок Героїв Майдану, 1
 
укр рус eng
Пошук
Розширений пошук

Опитування

.
На головну

ЗАЯВА особи, яка проживає на території України, щодо включення до Державного реєстру виборців


Форма 19.1

___________________________________________________________

(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

___________________________________________________________

 

ЗАЯВА
особи, яка проживає на території України,
щодо включення до Державного реєстру виборців

 

Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:

Прізвище

 

Власне ім’я

(усі власні імена)

 

По батькові

 

Дата народження

(число, місяць, рік)

 

Місце народження

у  межах сучасної території України

 

 

(Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)

 

(власна назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

 

(категорія (село, селище, місто) та власна назва населеного пункту)

за межами сучасної території України

 

 

(сучасна назва країни)

 

(назва суб’єкта федерації (для федеративних держав)

 

(категорія та власна назва населеного пункту)

Виборча адреса

(визначається відповідно до статті 8 Закону України "Про Державний реєстр виборців")

 

 

 

 

               (поштовий індекс)                                                                (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)

 

(район, місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

 

(категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту)

 

(вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо)

 

(номер будинку)

 

(номер корпусу (крило будинку, блок, секція тощо)

 

(номер квартири (кімнати)

 

(інші відомості, які визначають виборчу адресу)

 

__________________________________________________________________________________

(мотивування визначення вказаної виборцем, який не має зареєстрованого місця проживання, виборчої адреси)

______________________________________________________________________________________________________________________________

Відомості про постійну нездатність пересуватись самостійно

(за наявності підстав)

 

_________________________________________________________________________

(документ, який підтверджує факт постійної нездатності особи пересуватись самостійно,
із зазначенням  його реквізитів)

___________________________________________   серія ________________    номер ___________________________

     (документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство виборця)

__________________________________________________________________________          _____________________

                                                                                                    (ким видано)                                                                                                                                                  (дата видачі)

Дата набуття громадянства  України (для осіб, які набули права голосу у зв’язку з набуттям громадянства України) ________________

 

До заяви додаю такі документи (копії документів):

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

 

______________________                                                                    _________________________

           (дата подання заяви)                                                                                                                                      (підпис)

Примітка. При поданні заяви особою пред’являється документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство виборця, – паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа нещодавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. Заява, в якій зазначаються відомості про постійну нездатність особи пересуватися самостійно, подається разом з документом, що підтверджує відповідний факт.

Зворотний бік

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців

 

Відмітки (у разі необхідності): _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

       ___________________               _______________    ______________________________

(дата прийняття заяви)                                             (підпис)                                           (ініціали, прізвище працівника)

 

 

Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

 

 

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру

 

Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру

 

       ___________________               _______________    ______________________________

(дата)                                                                   (підпис)                                          (ініціали, прізвище працівника)

 

 

 

Відмітки про відмову в задоволенні заяви

Підстави відмови

Особа не має права голосу

 

Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою

 

 

Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви

 

       ___________________               _______________    ______________________________

(дата)                                                                   (підпис)                                         (ініціали, прізвище працівника)

 

 

 

    Секретар

Центральної виборчої комісії                                                     Т. ЛУКАШ




 

Інформаційні послуги